Kisukari cha phosphate kwa watoto: sababu na dalili

Ugonjwa wa kisukari wa Phosphate - ukiukwaji unaosababishwa na vinasaba wa kimetaboliki ya madini, ambayo kunyonya na utiaji wa misombo ya fosforasi katika mwili hujaa, ambayo inasababisha ugonjwa wa mfumo wa mifupa. Kulingana na data ya hivi karibuni, ni kundi zima la magonjwa ya urithi. Inaonyeshwa na hypotension ya misuli, vifungu vya mifupa (upungufu wa varus ya mifupa ya ncha za chini, matao na mengineyo), ukuaji wa kurudi nyuma. Utambuzi wa ugonjwa wa sukari ya phosphate ni msingi wa matokeo ya vipimo vya maabara ya damu na mkojo (kiwango cha phosphatase ya alkali, ioni za kalsiamu, fomu ya vitamini D) na uchambuzi wa maumbile. Matibabu ya ugonjwa huu hufanywa kwa kuagiza kipimo cha juu cha vitamini D, fosforasi na misombo ya kalisi, matibabu ya mifupa au urekebishaji wa upungufu wa mifupa.

Habari ya jumla

Ugonjwa wa kisukari wa phosphate (vitamini D sugu) ni jina la pamoja la nambari kadhaa za ugonjwa unaosababishwa na vinasaba (shida ya ugonjwa wa usafirishaji wa dutu kwenye tubules ya figo), ambayo urejesho wa ioni za phosphate huharibika na maendeleo ya upungufu wao katika mwili. Njia moja ya kawaida ya familia ya ugonjwa huu, iliyopitishwa na utaratibu mkubwa unaohusishwa na chromosome ya X, ilielezewa mnamo 1937. Katika miaka iliyofuata, wanasayansi wa maumbile walifunua aina kadhaa zaidi za ugonjwa wa kisukari wa phosphate na etiolojia tofauti, maambukizi ya urithi na picha ya kliniki. Walakini, zote zina sifa za kawaida - zinasababishwa na kunyonya kwa fosforasi katika figo, zinaonyeshwa na dalili kama za mafuta na ni sugu kwa matumizi ya kipimo cha kawaida cha vitamini D. Hadi leo, aina za kifamilia za ugonjwa wa kisukari wa phosphate zimegunduliwa, maambukizi ya ambayo yanaunganishwa na chromosome ya X ( zote mbili na zenye kukumbuka), utabiri wa autosomal na recosomal autosomal. Kuenea kwa aina ya kawaida ya hali hii ni 1 000 000 (fomu iliyounganishwa X), aina zingine ni kawaida sana.

Sababu na uainishaji wa ugonjwa wa sukari wa phosphate

Pamoja na heterogeneity iliyotamkwa ya ugonjwa wa kisukari wa phosphate, sababu za mara moja za hypophosphatemia katika aina tofauti za ugonjwa ni sawa - ukiukaji wa uingizwaji wa refund (reabsorption) ya phosphates kwenye tubules ya figo. Hii hukuruhusu kuelezea hali hii kwa tubulopathies au patholojia ya mfumo wa mkojo, hata hivyo, wakati ikitokea, mwili wote na haswa mfumo wa mfumo wa musculoskeletal unateseka. Kwa kuongezea, aina zingine za ugonjwa wa kisukari wa phosphate hufuatana na kunyonya kwa kalsiamu kwenye matumbo na figo, maendeleo ya urolithiasis, shughuli isiyo ya kawaida ya tezi ya parathyroid. Kuna uhusiano wazi kati ya aina ya maumbile na kliniki ya ugonjwa huo, ambayo inaruhusu sisi kujenga uainishaji wazi, unaokubaliwa kwa jumla ambao unajumuisha aina 5 za ugonjwa wa ugonjwa.

Kisukari kinachohusishwa na phosphate - ni lahaja ya kawaida zaidi ya ugonjwa huu, kwa sababu ya mabadiliko ya jeni la PHEX. Inaweka enzymes inayoitwa endopeptidase, ambayo inadhibiti shughuli za njia za ion za figo na utumbo mdogo. Kama matokeo ya kasoro ya maumbile, enzyme iliyopatikana haiwezi kufanya kazi zake, kwa hivyo, usafirishaji hai wa ioni za phosphate kupitia membrane ya seli kwenye viungo vya juu hupunguzwa sana. Hii inasababisha kuongezeka kwa upotezaji wa ioni ya phosphate kwenye mkojo na ugumu wa kunyonya kwao kwenye njia ya utumbo, kwa sababu ambayo hypophosphatemia inakua katika damu, na mabadiliko kama ya damu hupatikana katika tishu za mfupa kutokana na upungufu wa vifaa vya madini.

Ugonjwa wa kisukari wa phosphate uliyounganishwa na X - tofauti na toleo la zamani, linaathiri wanaume tu, wakati wanawake wanaweza kutenda kama wabebaji wa jeni la pathological. Sababu ya aina hii ya ugonjwa ni mabadiliko ya jeni ya CLCN5, ambayo husimamia mlolongo wa ion ya chlorine ion. Kama matokeo ya kasoro ya maumbile, usafirishaji wa ions zote (pamoja na phosphates) kupitia membrane ya seli za nephron epithelial hukasirika, kwa sababu ambayo ugonjwa wa kisukari wa phosphate huendelea.

Ugonjwa wa kisayansi wa ugonjwa wa Phosphate wa Autosomal Dominant - aina ya ugonjwa unaosababishwa na mabadiliko ya jeni ya FGF23 iliyoko kwenye chromosome ya 12. Bidhaa ya kujieleza kwake ni protini ambayo inaitwa kwa makosa sababu ya ukuaji wa fibroblast-23, ingawa imetengwa kwa urahisi na osteoblasts na huharakisha utaftaji wa ioni wa phosphate kwenye mkojo. Ugonjwa wa kisukari wa Phosphate unakua na mabadiliko ya FGF23, kama matokeo ambayo protini inazalisha inakuwa sugu kwa hatua ya protini za damu, kwa sababu ambayo hukusanya na, ipasavyo, athari inazidi na maendeleo ya hypophosphatemia. Aina hii ya ugonjwa inachukuliwa kuwa aina kali ya ugonjwa wa sukari wa phosphate.

Ugonjwa wa kishujaa wa phosomati inayopatikana baadaye Je! Ni aina adimu ya nadharia ya ugonjwa inayosababishwa na mabadiliko katika jeni la DMP1 iko kwenye chromosome ya 4. Jeni hufunga phosphoprotein ya asidi ya tumbo, inayoundwa hasa katika dentin na tishu mfupa, ambapo inasimamia maendeleo yao. Pathogenesis ya ugonjwa wa kisukari wa phosphate katika aina hii ya maumbile haijasomwa kabisa.

Ugonjwa wa kishujaa wa phosomia unaosababishwa na ugonjwa wa hypospalciuria -pia ugonjwa wa nadra wa ugonjwa huu, unaosababishwa na mabadiliko ya jini la SLC34A3 iko kwenye chromosome ya 9. Inafunga mlolongo wa njia inayotegemea ya sodiamu ya fosforasi katika figo na, ikiwa na kasoro kwenye muundo, husababisha kuongezeka kwa utando wa kalsiamu na fosforasi kwenye mkojo na kupungua kwa wakati huo huo kwa plasma.

Kuna pia aina za ugonjwa wa kisukari wa phosphate, unaambatana na hyperparathyroidism, urolithiasis na shida zingine. Aina zingine za ugonjwa huu zinahusishwa na jeni kama vile ENPP1, SLC34A1 na zingine. Utafiti wa sababu zote zinazowezekana za ugonjwa wa kisukari wa phosphate bado unaendelea.

Dalili za ugonjwa wa kisukari wa Phosphate

Dhihirisho la ugonjwa wa kisukari wa phosphate kutokana na heterogeneity ya maumbile ya ugonjwa huu ni sifa ya ukali mpana - kutoka kozi karibu ya asymptomatic hadi shida dhahiri mbaya. Kesi zingine za ugonjwa wa magonjwa (kwa mfano, kwa sababu ya mabadiliko katika jeni ya FGF23) zinaweza kudhihirishwa tu na hypophosphatemia na kuongezeka kwa kiwango cha fosforasi kwenye mkojo, wakati hakuna dalili za kliniki. Walakini, mara nyingi, ugonjwa wa kisukari wa phosphate husababisha picha ya rika za kawaida na hua hasa katika utoto - miaka 1-2, mara tu baada ya mtoto kuanza kutembea.

Hypotension ya misuli mapema utotoni inaweza kuwa moja ya udhihirisho wa kwanza wa ugonjwa wa sukari ya phosphate, lakini haujazingatiwa katika visa vyote. Mara nyingi, ukuaji wa ugonjwa huanza na deformation ya umbo la-O la miguu, ambayo inaweza kusababisha gaiti iliyoharibika. Pamoja na kozi zaidi ya ugonjwa wa kisukari wa phosphate, ishara zingine za kliniki za rickets zinaweza kutokea - ukuaji wa kurudi nyuma na ukuaji wa mwili, malezi ya meno yaliyoharibika (haswa na ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa akili), alopecia. Fractures ya kisaikolojia, kuonekana kwa rika "rosary", unene wa taswira ya mifupa ya viungo ni tabia. Pia, na ugonjwa wa sukari wa phosphate, maumivu ya mgongo (kawaida ya asili ya neva) na mifupa inaweza kuzingatiwa, katika hali nadra, kwa sababu ya maumivu katika miguu, mtoto hunyimwa nafasi ya kutembea. Usumbufu wa maendeleo ya akili katika ugonjwa huu, kama sheria, haujajulikana.

Utambuzi wa ugonjwa wa sukari wa phosphate

Njia moja ya mapema ya kugundua ugonjwa wa kisukari wa phosphate ni uchunguzi wa jumla wa mtoto mgonjwa na uchunguzi juu ya athari ya ugonjwa huo kwa matumizi ya kipimo cha kawaida cha vitamini D. Kama sheria, na ugonjwa huu kuna picha ya kliniki ya roketi yenye kupinga matibabu ya dawa za jadi za vitamini hii (mafuta ya samaki, suluhisho la mafuta) . Kwa uamuzi sahihi zaidi wa kisukari cha phosphate kwa kutumia njia za masomo ya biochemical ya damu na mkojo, masomo ya x-ray, uchambuzi wa maumbile ya Masi. Udhihirisho wa mara kwa mara wa ugonjwa huu ni hypophosphatemia au kupungua kwa kiwango cha ioni za phosphate katika plasma ya damu, ambayo imedhamiriwa kama sehemu ya uchambuzi wa biochemical. Wakati huo huo, kiwango cha kalsiamu kinaweza kuwa cha kawaida au hata kuongezeka, hata hivyo, aina fulani za ugonjwa wa kisukari wa phosphate (kwa sababu ya mabadiliko katika gene ya SLC34A3) pia zinaonyeshwa na hypocalcemia. Pia, na ugonjwa wa sukari wa phosphate, kuongezeka kwa kiwango cha phosphatase ya alkali na wakati mwingine kuongezeka kwa kiwango cha homoni za parathyroid kunaweza kutokea. Mtihani wa mkojo wa biochemical unaonyesha utokaji mkubwa wa fosforasi (hyperphosphaturia) na, katika hali nyingine, hypercalciuria.

Uchunguzi wa kijiolojia wa ugonjwa wa kisukari wa phosphate huamua ishara za kawaida za rickets - mabadiliko ya mifupa ya miguu, magoti na kiuno, uwepo wa osteoporosis (katika hali nyingine, osteosclerosis ya ndani inaweza kutokea) na osteomalacia. Muundo wa mifupa hubadilishwa - safu ya cortical ineneza, muundo wa trabecular unakuwa coarser, diaphysis inapanuliwa. Mara nyingi, umri wa x-ray na ugonjwa wa kisukari cha phosphate ni nyuma ya kweli, ambayo inaonyesha kuchelewa kwa maendeleo ya mifupa. Jenetiki za kisasa hukuruhusu kugundua karibu kila aina ya ugonjwa huu, kama sheria, njia ya mpangilio wa moja kwa moja wa jeni zinazohusiana na ugonjwa wa ugonjwa hutumiwa. Katika hali nyingine, historia ya maumbile ya mgonjwa inaweza kuonyesha asili ya maumbile ya ugonjwa wa sukari ya phosphate.

Matibabu ya Kisukari cha Phosphate

Ugonjwa wa kisukari wa Phosphate hutendewa na mchanganyiko wa tiba ya vitamini, mbinu za mifupa na wakati mwingine upasuaji. Licha ya jina lingine la ugonjwa huu (vitamini D sugu), vitamini hii inatumika katika matibabu ya hali hii, lakini kipimo kinapaswa kuongezeka sana. Kwa kuongezea, wagonjwa wenye ugonjwa wa kisukari wa phosphate wameandaliwa maandalizi ya kalsiamu na fosforasi, vitamini A, E na kikundi B. Ni muhimu kwamba tiba iliyo na vitamini vyenye mumunyifu (haswa D na A) ifanyike peke chini ya usimamizi wa daktari na kwa uangalifu wa kipimo cha kuzuia athari mbaya zisizohitajika na. shida. Kuangalia ufanisi wa tiba na usahihi wa kipimo cha dawa, kipimo cha kawaida cha kiwango cha phosphate na kalsiamu katika mkojo hufanywa. Katika aina kali za ugonjwa wa sukari ya phosphate, matumizi ya vitamini D yanaweza kuonyeshwa kwa maisha.

Katika utambuzi wa mapema wa ugonjwa huu, matibabu yake ni pamoja na kuzuia usumbufu wa mifupa na mbinu za kukubalika za mifupa iliyokubaliwa kwa ujumla - kuvaa bandeji kwa mgongo. Kwa kugundua baadaye kisukari cha phosphate na upungufu mkubwa wa mifupa, urekebishaji wa upasuaji unaweza kuonyeshwa. Aina za asymptomatic za ugonjwa huu, zilizoonyeshwa tu na hypophosphatemia na hyperphosphaturia, kulingana na wataalam wengi, haziitaji matibabu ya kina. Walakini, uchunguzi wa uangalifu wa hali ya mifupa, mfumo wa misuli na figo (kuzuia urolithiasis) inahitajika, ambayo hufanywa kupitia mitihani ya mara kwa mara ya matibabu na endocrinologist.

Utabiri na kuzuia ugonjwa wa kisukari wa phosphate

Utambuzi wa ugonjwa wa kisukari wa phosphate unaweza kuwa tofauti na inategemea mambo mengi - aina ya ugonjwa, ukali wa dalili, umri wa kuamua ugonjwa na mwanzo wa matibabu sahihi. Mara nyingi, udadisi ni mzuri, lakini mahitaji ya maisha yote ya matumizi ya vitamini D, maandalizi ya kalsiamu na fosforasi yanaweza kuendelea. Upungufu wa alama ya mifupa inayotokana na utambuzi wa marehemu au matibabu yasiyofaa ya ugonjwa wa kisukari wa phosphate inaweza kudhoofisha maisha ya mgonjwa. Kinga ya ugonjwa huu wa urithi inawezekana tu katika hali ya ushauri wa kimatibabu na maumbile ya wazazi kabla ya kupata mtoto, kwa njia zingine za utambuzi wa ujauzito zimetengenezwa.

Sababu na anuwai ya ugonjwa wa kisukari wa phosphate

Maelezo ya kwanza ya ugonjwa huo yalionekana katika karne ya 20. Mgonjwa alisajiliwa na lahaja ya kawaida zaidi ya ugonjwa wa hypophosphatemic na jukumu la urithi katika tukio lake lilithibitishwa. Baadaye, aina zingine za ugonjwa wa kisukari wa phosphate pia ziliambuliwa, zina sifa zote mbili na sababu zao, aina ya urithi na sifa za kozi. Chini tunakaa kwenye zile kuu.

X-zilizounganishwa hypophosphatemic rickets. Hii ni moja ya magonjwa ya kawaida kama lishe, mzunguko wake ni 1: 20,000 ya idadi ya watoto. Sababu ya ugonjwa huu inachukuliwa kuwa mabadiliko katika gene ya PHEX inayojumuisha shughuli za enopili ya endopeptidase inayohusika katika uanzishaji na uharibifu wa homoni nyingi za peptide. Katika kesi hiyo, upungufu wa protini hufanyika, kusafirisha misombo ya fosforasi katika tubules ya nephron (kitengo cha kimuundo cha figo) na matumbo, ambayo husababisha upotezaji wa ioni za fosforasi katika mkojo na uingizaji duni wa njia ya utumbo. Kwa hivyo, metaboli ya fosforasi-kalsiamu huvurugika kwa mwili, na dalili kadhaa za kiitolojia zinazohusiana na hii zinatokea. Kozi ya ugonjwa huo inazidishwa na kimetaboliki ya vitamini D iliyoharibika katika hepatocytes (seli za ini) na secretion nyingi na tezi ya parathyroid ya homoni ya parathyroid.
Autosomal kubwa hypophosphatemic rickets. Njia hii ya ugonjwa huo ni ya kawaida kuliko ile iliyotangulia na ina kozi mbaya sana. Inahusishwa na mabadiliko ya jeni la FGF-23, lililowekwa kwenye chromosome 12. Jeni ni jambo linalozunguka ambalo limetengenezwa na osteocytes (seli za mfupa) ili kuzuia reabsorption ya figo (reabsorption kutoka mkojo) ya phosphates. Kwa kuongezeka kwa shughuli zake katika damu, hypophosphatemia inazingatiwa.
Autosomal recessive hypophosphatemic rickets. Lahaja hii ya ugonjwa wa kisukari wa phosphate ni kwa sababu ya mabadiliko katika jeni la DMP1, ambayo inawajibika kwa muundo wa protini maalum ya mfupa ambayo inahusika katika udhibiti wa kuongezeka kwa osteoblasts ya seli (seli za mfupa usio na umbo). Pia inaongeza upotezaji wa fosforasi katika mkojo kwa mkusanyiko wa kawaida wa homoni za parathyroid na calcitriol.
Heri ya hypophosphatemic rickets na hypercalciuria. Hii ni nadra ya nadharia ya ugonjwa kwa sababu ya mabadiliko ya jenasi ya SLC34A3, ambayo husimamia shughuli za sodium phosphate cotransporters, ambayo hutoa usafirishaji wa vitu katika tubules ya figo na phosphate homeostasis. Ni sifa ya upotezaji wa fosforasi na kalsiamu katika mkojo, kuongezeka kwa shughuli ya calcitriol na ukuzaji wa rika.

Kozi ya kliniki ya ugonjwa wa kisukari wa phosphate ni polymorphic. Ugonjwa kawaida hufanya mzigo wake katika utoto wa mapema, lakini unaweza kujidhihirisha baadaye - kwa miaka 7-9. Kwa kuongeza, ukali wa dalili za kiitolojia pia zinaweza kuwa tofauti. Katika hali nyingine, ugonjwa huo una kozi ya asymptomatic na hudhihirishwa na mabadiliko madogo katika kimetaboliki ya phosphorasi. Walakini, mara nyingi zaidi alama za hypophosphatemic zina picha ya kliniki iliyotamkwa:

kurudishwa kwa ukuaji wa mwili na viwango vya ukuaji,
upungufu wa mifupa (kasoro ya varus ya mipaka ya chini, "rickets" kwenye mbavu, unene wa mifupa ya uso wa nyuma, upungufu wa fuvu),
mabadiliko katika gait ya mtoto (inafanana na bata)
ukiukaji wa malezi ya meno,
kuharibika kwa patholojia,
maumivu ya mfupa, nk.

Hypotension ya misuli, tabia ya lishe ya kweli, mara nyingi haipo katika ugonjwa wa sukari.

Ukuzaji wa akili katika ugonjwa huu haugonjwa.

Utambuzi

Utambuzi wa ugonjwa wa sukari wa phosphate kwa watoto ni msingi wa picha ya kawaida ya kliniki, data kutoka kwa uchunguzi wa mwili na uchunguzi. Utambuzi huo unathibitishwa na matokeo ya masomo ya maabara na ya nguvu:

Mabadiliko katika jaribio la damu (hypophosphatemia, kuongezeka kwa phosphatase ya alkali, viwango vya kawaida au vilivyoinuliwa vya homoni ya parathyroid na calcitonin) na mkojo (hyperphosphaturia, kupungua kwa rephorption ya phosphate katika tubules ya figo, kuongezeka kwa uchukuzi wa calcium tu na hypophosphatemic rickets na calcuria),
Takwimu za X-ray (ishara za ugonjwa wa ugonjwa wa mifupa, upungufu wa mfupa, mabadiliko katika muundo wa mfupa, osteomalacia).

Wakati mwingine mwanzo wa ugonjwa huo, wagonjwa kama hao hugunduliwa na rickets na dawa imewekwa na vitamini D, tiba kama hiyo haitoi matokeo na inatoa sababu ya mtuhumiwa wa ugonjwa wa sukari wa phosphate kwa mtoto. Ikiwa ni lazima, katika hali kama hizo, uchunguzi wa maumbile wa kimia inaweza kupewa mgawo wa kutambua kasoro za maumbile.

Mchanganyiko wa hypophosphatemia na matao ya miguu pia huzingatiwa katika hali zingine za kiolojia ambazo utambuzi tofauti unapaswa kufanywa:

ugonjwa wa figo (figo ya tubular acidosis, ugonjwa sugu wa figo) na ini (cirrhosis),
ugonjwa wa endocrine (hyperfunction ya tezi ya parathyroid),
malabsorption katika colitis ya ulcerative, ugonjwa wa ugonjwa wa celiac,
upungufu wa alimentary (chakula) wa vitamini D na fosforasi,
kuchukua dawa fulani.

Matibabu kamili ya ugonjwa wa hypophosphatemic inapaswa kuanza katika hatua za mwanzo za ugonjwa. Kwanza kabisa, ni lengo la marekebisho ya shida ya metabolic na kuzuia upungufu wa mfupa. Wakati imeamriwa, shughuli za mchakato na uvumilivu wa kibinafsi wa dawa huzingatiwa.

Msingi wa athari ya matibabu ni tiba ya muda mrefu na kipimo cha juu cha vitamini D. Imewekwa:

na vifijo vyenye kazi kwenye tishu za mfupa,
upotezaji wa misombo ya fosforasi kwenye mkojo,
viwango vya phosphatase ya alkali katika damu,
katika hatua ya maandalizi ya upasuaji ili kurekebisha kasoro za mifupa.

Vipimo vya awali vya vitamini D ni 10,000-20000 IU kwa siku. Kuongezeka kwao zaidi hufanywa chini ya udhibiti wa viashiria vya metaboli ya fosforasi-katika damu. Dozi kubwa za kila siku zinaweza kuwa kubwa sana na wakati mwingine kufikia 250,000-300,000 IU.

Katika uwepo wa uvumilivu wa mtu binafsi kwa vitamini D, pamoja na hypercalciuria kali, uteuzi wa matibabu kama hiyo unachukuliwa kuwa haifai.

Mbali na vitamini D, wagonjwa kama hao wanapendekezwa kuchukua:

maandalizi ya fosforasi na kalsiamu,
mchanganyiko wa citrate (kati ya miezi 6 ili kuboresha uwekaji wa vitu hivi vya kuwaeleza),
ukuaji wa homoni.

Katika kipindi cha shughuli kubwa ya mchakato, wagonjwa wanashauriwa kupumzika kitandani, baada ya kufanikiwa kusamehewa - matibabu ya matibabu, shughuli za mwili na matibabu ya spa.

Vigezo vya ufanisi wa tiba ya kihafidhina ni:

ustawi wa jumla,
kuongeza kasi ya ukuaji wa uchumi,
Utaratibu wa kimetaboliki ya fosforasi katika mwili,
mienendo chanya ya radiolojia (kurejeshwa kwa muundo wa kawaida wa mfupa).

Katika uwepo wa kasoro za mfupa zilizotamkwa dhidi ya msingi wa msamaha wa kliniki na maabara, marekebisho yao ya upasuaji hufanywa. Njia zifuatazo zinaweza kutumika kwa hii:

osteotomy (disgment) ya mifupa mirefu ya tubular na urekebishaji wa mhimili wa viungo,
usumbufu wa viungo na usumbufu na vifaa vya compression.

Shughuli kama hizo zinapaswa kufanywa tu baada ya matibabu ya kihafidhina ya muda mrefu na uchunguzi kamili.

Ambayo daktari wa kuwasiliana

Ikiwa ugonjwa wa kisukari wa phosphate unashukiwa, inahitajika kushauriana na daktari wa watoto ambaye, baada ya uchunguzi wa awali, atamwelekeza mtoto kwa mashauriano na mtaalamu wa endocrinologist, daktari wa watoto, na daktari wa watoto. Tiba hiyo inajumuisha masseur, physiotherapist, mtaalamu katika tiba ya mazoezi na lishe ya matibabu. Ikiwa ni lazima, matibabu hufanywa na daktari wa watoto.