Matibabu ya upasuaji wa kongosho ya papo hapo

Matibabu ya upasuaji wa kongosho ya papo hapo hutumiwa tu kwa dalili maalum: kutokuwepo kwa athari za tiba ya kihafidhina, kuongezeka kwa dalili za ulevi na peritonitis, kitambulisho cha dalili zinazoonyesha utupu wa kongosho au mkusanyiko wa pus katika omentum, mchanganyiko wa kongosho na njia ya uharibifu ya cholecystitis ya papo hapo.

Aina zifuatazo za uingiliaji wa upasuaji kwa kongosho ya papo hapo ni: kuharibika na mifereji ya bursa ndogo ya kiinmari bila kutengana kwa sehemu ya juu ya kongosho, tamponade na mifereji ya bursa ya macho na kutengana kwa sehemu ya kifuniko cha kongosho, kongosho kubwa ya kongosho, kongosho kubwa. mchanganyiko wa aina tatu za kwanza za shughuli na kuingilia kwenye gallbladder, ducts za bile za ziada na chuchu ya Vater.

Kuna ufikiaji wa ndani na wa nje wa kongosho. Ya kawaida zaidi ni laparotomy ya kati ya juu. Ufikiaji mzuri hutoa mwonekano wa ziada wa kupita wa ukuta wa tumbo, haswa katika hali ambapo wakati wa upasuaji kuna haja ya kurekebisha njia ya biliary.

Upataji wa ndani wa kongosho unaweza kukamilika kwa moja ya njia nne. 1. Kupitia ligament ya tumbo. Ufikiaji huu ni rahisi zaidi kwa sababu hukuruhusu kukagua zaidi kichwa, mwili na mkia wa kongosho. Kwa kuongezea, inaunda hali bora za kutengwa kwa begi la kujaza vitu kutoka kwa sehemu iliyobaki ya tumbo. Kupitia hepatic-gastric ligament. Ufikiaji huu sio rahisi na inashauriwa kuitumia tu kwa gastroptosis. 3. Kupitia mesentery ya koloni inayo kupita. Uwezo mdogo wa kuchunguza kongosho nzima, ugumu wa mifereji ya maji ya patupu ya omentum ndogo huamua matumizi adimu ya ufikiaji huu. 4. Kwa uhamasishaji wa duodenum (T. Kocher) na kwa hivyo kufunua kichwa cha kongosho. Ufikiaji huu wa kongosho unaweza tu kuwa nyongeza kwa zile zilizotangulia.

Kati ya upatikanaji wa kongosho wa kongosho, mbili tu ni za muhimu: 1) lumbotomy iliyo upande wa kulia (chini ya mbavu ya XII na sambamba nayo), ikiruhusu kufunua kichwa cha kongosho, na 2) lumbotomy ya upande wa kushoto kwa kukaribia mwili na mkia wa kongosho. Njia hizi zinaonyeshwa haswa kwa mifereji ya jipu na phlegmon ya nafasi ya kurudi na inaweza kutumika kama ya ziada kwa mshikamano.

Tamponade na mifereji ya maji ya kunoa bila ya kuvunjika kwa pembeni inayofunika tezi haitoi utaftaji wa vitu vyenye sumu vyenye enzymes zilizoamilishwa na tishu za kongosho za kuyeyuka. Kwa hivyo, operesheni iliyoenea zaidi ilikuwa kutengana kwa sehemu ya juu ya tezi, ikifuatiwa na tamponade na mifereji ya maji ya nyuma. B. A. Petrov na S. V. Lobachev wanapendekeza kutenganisha usawa wa tezi juu ya tezi na milipuko 2 ya longitudinal kutoka kwa kichwa hadi mkia wa tezi. V. A. Ivanov na M. V. Molodenkov kwa kuongezea (haswa na kongosho ya uharibifu) huondoa utando na kutoa nje ya uso, juu, na nyuso za chini za tezi, wakati sehemu za necrosis zimetengwa au kutengwa.

Tamponade inafanywa na tampons za kawaida za chachi au mpira-chachi. Kama sheria, huletwa kwa mwili na mkia wa kongosho na kwa sehemu ya juu ya uso wa omentum ndogo. Kwa kuwa kutengana kwa kifungu cha kongosho na tamponade inayofuata sio wakati wote kuzuia kizuizi cha mchakato na kuyeyusha kwa tishu za tezi na malezi ya jipu la utupu, idadi ya waandishi (A.N. Bakulev, V.V. Vinogradov, S.G. Rukosuev, nk) wanapendekeza kutoa resection ya kongosho iliyoathiriwa. Walakini, matumizi ya operesheni hii ni mdogo na kukosekana kwa mstari wa wazi wa kutofaulu kwa kushindwa, uwezekano wa mwendelezo wa baadaye wa necrosis. Mikhaylants ilipendekeza kupunguza uingiliaji wa upasuaji kwa necrosis ya kongosho tu kwa tamponade ya kibaolojia ya kongosho (omentum kubwa), kwa msingi wa jukumu la kliniki la baktericidal na plastiki ya omentum.

Wakati wa upasuaji kwa kongosho ya papo hapo, blockade ya novocaine ya kongosho, mzizi wa mesentery na omentum ndogo hufanywa. 100-200 ml ya suluhisho la 0,25% ya novocaine imeongezwa na kuongeza ya antibiotics (penicillin - 200,000-300,000 DB, streptomycin - vipande 150,000-200,000).

Waandishi kadhaa wanapendekeza, baada ya kugundua karatasi ya nyuma ya peritoneum na kufunua kongosho, kujaza uso wake na plasma kavu (100-150 g), sifongo ya heostatic, seli nyekundu za damu na kuongeza ya viuatilifu. Lengo la matumizi ya juu ya matayarisho kavu ya proteni ni kutengenezea Enzymes za juisi ya kongosho zinazoingia ndani ya tumbo. Baadaye, sindano za kila siku za maandalizi haya ya protini katika jimbo la mushy, na pia kizuizi cha trasylol, kupitia bomba la mifereji ya maji hupendekezwa. Kwa kuongezea, inaendelea kusimamiwa na matone kwa njia ya ndani hadi diastase katika mkojo inapungua hadi nambari za kawaida.

Katika shughuli za kongosho ya papo hapo, kama sheria, ukaguzi wa njia ya biliary ni muhimu. Na gallbladder iliyochomwa kwa moto, cholecystostomy imeonyeshwa. Katika kesi za kugundua aina ya uharibifu wa cholecystitis, cholecystectomy na mifereji ya bile (duct bile ya kawaida) inahitajika. Katika hali nyingine, wakati wa operesheni, kupunguzwa kwa sehemu ya pato la duct ya bile hugunduliwa, choledochoduodenostomy imeonyeshwa (tazama kibofu cha mkojo, upasuaji). Uendeshaji wa sphincterotomy katika kesi hizi haukupata maombi mapana katika mazoezi ya kliniki kutokana na shida za mara kwa mara katika kipindi cha kazi.

Baada ya operesheni, inahitajika kutekeleza shughuli zinazolenga kupambana na ulevi, paresis ya matumbo, shida ya mfumo wa moyo na kupumua.

Dalili za matibabu ya upasuaji kwa upasuaji

Dalili kabisa ya upasuaji ni aina zilizoambukizwa za necrosis ya kongosho(necrosis ya kawaida ya kongosho iliyoambukizwa, ngozi ya kongosho, malezi ya maji yaliyoambukizwa, phlegmon ya necrotic ya kuambukiza, peritonitis ya purisi, pseudocyst iliyoambukizwa. Katika awamu ya septic ya ugonjwa, uchaguzi wa njia ya uingiliaji wa upasuaji imedhamiriwa na fomu ya kliniki na ya pathomorphological ya necrosis ya kongosho na ukali wa hali ya mgonjwa. Pamoja na asili ya aseptic ya necrosis ya kongosho, matumizi ya uingiliaji wa laparotomic hauonyeshwa kwa sababu ya hatari kubwa ya kuambukizwa kwa idadi kubwa ya necrotic na maendeleo ya kutokwa na damu kwa ndani, uharibifu wa iatrojeni kwa njia ya utumbo. Upasuaji wa Laparotomic uliofanywa wakati wa awamu ya aseptic ya kongosho ya uharibifu inapaswa kuhalalishwa kabisa. Dalili kwa inaweza kuwa:

uhifadhi au ukuaji wa dysfunctions nyingi dhidi ya historia ya huduma ya kina inayoendelea na utumiaji wa uingiliaji mdogo wa upasuaji,

vidonda vingi vya kueneza kuenea,

kutokuwa na uwezo wa kuwatenga asili ya kuambukizwa ya mchakato wa necrotic au ugonjwa mwingine wa upasuaji unaohitaji upasuaji wa dharura.

Uingiliaji wazi wa upasuaji unaochukuliwa kwa haraka kwa enzymatic peritonitis katika awamu ya kabla ya kuambukiza ya ugonjwa kutokana na makosa katika utambuzi tofauti na magonjwa mengine ya haraka ya viungo vya tumbo, bila utunzaji mkubwa wa hapo awali, ni hatua ya matibabu isiyo ya kweli na isiyo sahihi. Uingiliaji wa kuingiliaji wa kunyoosha-uondoaji wa arafua

Uwezo wa kufanya uingiliaji walengwa wa utambuzi (kuchomwa na catheter) huamua ugumu wa njia ya ultrasound katika kutoa habari pana katika hatua zote za matibabu ya wagonjwa wenye necrosis ya kongosho. Matumizi ya shughuli za mifereji ya maji ya pembeni imefungua fursa mpya katika matibabu ya wagonjwa walio na aina ndogo ya necrosis ya kongosho. Dalili za uingiliaji wa kuchomwa kwa kuchomwa kwa maji chini ya udhibiti wa ultrasound kwa necrosis ya kongosho ni uwepo wa muundo wa maji ya wingi kwenye tumbo la tumbo na nafasi ya kurudi nyuma. Ili kufanya operesheni ya kufyatua chini ya udhibiti wa ultrasound, hali zifuatazo ni muhimu: taswira nzuri ya uso, uwepo wa trajectory salama kwa mifereji ya maji, na uwezekano wa upasuaji katika kesi ya shida. Chaguo la njia ya kufanya uingiliaji wa kuchomwa kwa njia ya kugandamiza kwa mkusanyiko wa maji ya kongosho imedhamiriwa, kwa upande mmoja, na njia salama ya kuchomeka, na kwa upande mwingine, kwa ukubwa, sura na maumbile ya yaliyomo. Hali kuu ya uingiliaji wa kutosha wa percutaneous inachukuliwa kuwa uwepo wa "dirisha la echo" - ufikiaji salama wa acoustic kwa kitu. Upendeleo hupewa kwa trajectory kupita kupitia omentum ndogo, utumbo na tumbo, nje ya kuta za viungo na mishipa ya mishipa, ambayo inategemea topografia na ujanibishaji wa kidonda. Masharti ya kuingilia kati kwa uingiliaji wa kuchimba visima:

kutokuwepo kwa sehemu ya kioevu ya tovuti ya uharibifu,

uwepo kwenye njia ya kuchomwa kwa viungo vya njia ya utumbo, mfumo wa mkojo, muundo wa mishipa,

usumbufu mkubwa wa mfumo wa damu wa damu.

Njia tofauti za uingiliaji wa upasuaji chini ya udhibiti wa ultrasound ni pamoja na kuchomwa kwa sindano moja na kuondolewa kwake kwa baadaye (na muundo wa maji ya volumetric) au mifereji yao (fomu ya maji ya kuambukizwa iliyoambukizwa). Kwa kutokuwa na ufanisi wa uingiliaji wa kuchomwa, huamua shughuli za jadi za mifereji ya maji. Uji wa maji unapaswa kuhakikisha utaftaji wa kutosha wa yaliyomo, urekebishaji mzuri wa catheter katika lumen ya cavity na kwenye ngozi, ufungaji rahisi, kuondolewa na matengenezo ya mfumo wa mifereji ya maji.

Matibabu ya kihafidhina

Matibabu ya kihafidhina ya kongosho ya papo hapo ni pamoja na:

kukandamiza usiri wa kongosho, tumbo na duodenum,
kuondolewa kwa hypovolemia, maji-umeme na shida ya metabolic,
kupungua kwa shughuli za enzyme,
kuondoa shinikizo la damu katika njia za biliary na kongosho,
uboreshaji wa mali ya rheological ya damu na kupunguza shida za mishipa,
kuzuia na matibabu ya kutofaulu kwa kazi ya njia ya utumbo,
kuzuia na matibabu ya shida za septic,
kudumisha utoaji bora wa oksijeni katika mwili wa mgonjwa na matibabu ya moyo na mishipa,
utulivu wa maumivu.

Matibabu huanza na urekebishaji wa usawa wa umeme-electrolyte, pamoja na uhamishaji wa suluhisho la isotoni na maandalizi ya kloridi ya potasiamu na hypokalemia. Ili kuondoa maradhi ya kutekeleza tiba ya uchochezi katika serikali ya diuresis ya kulazimishwa. Kwa kuwa katika kesi ya necrosis ya kongosho kuna upungufu wa bcc kutokana na upotezaji wa sehemu ya damu ya plasma, inahitajika kuanzisha protini za asili (plasma iliyohifadhiwa waliohifadhiwa, maandalizi ya albin ya binadamu). Kigezo cha idadi ya kutosha ya vyombo vya habari vya infusion ni kujaza kiwango cha kawaida cha BCC, hematocrit, kurekebishwa kwa CVP. Marejesho ya microcirculation na mali ya rheological ya damu hupatikana kwa miadi ya dextran na pentoxifylline.

Sambamba, matibabu hufanywa kwa lengo la kukandamiza kazi ya kongosho, ambayo inafanikiwa kimsingi kwa kuunda "kupumzika kwa kisaikolojia" kwa kuzuia kabisa ulaji wa chakula kwa siku 5. Kupunguza kwa ufanisi kwa secretion ya kongosho kunapatikana kwa kutamani yaliyomo ndani ya tumbo kupitia bomba la nasogastric na lava ya tumbo na maji baridi (hypothermia ya ndani). Ili kupunguza asidi ya secretion ya tumbo, kinywaji cha alkali, inhibitors za pampu ya protoni (omeprazole) imewekwa. Ili kukandamiza shughuli ya usiri ya ukanda wa gastropancreatoduodenal, analog ya syntetisk ya somatostatin inatumiwa - octreotide kwa kipimo cha 300-600 mcg / siku na utawala wa subcutaneous au intravenous. Dawa hii ni kuzuia kizuizi cha basal na kilichochochea cha kongosho, tumbo na utumbo mdogo. Muda wa matibabu ni siku 5-7, ambayo inalingana na muda wa hyperenzymemia hai.

Na necrosis ya kongosho, kwa madhumuni ya detoxization ya kimfumo, inashauriwa kutumia njia za nje: nguvu ya juu, plasmapheresis.

Kuendesha busara ya antibacterial ya antibacterial na tiba ya maambukizi ya kongosho ni ya umuhimu wa pathogenetic. Na ugonjwa wa kongosho wa katikati (edematous), ugonjwa wa antibacterial haujaonyeshwa. Utambuzi wa necrosis ya kongosho inahitaji uteuzi wa dawa za antibacterial zinazounda mkusanyiko wenye nguvu wa bakteria katika eneo lililoathiriwa na wigo wa hatua kwa jamaa ya wadudu wote wa etiolojia. Dawa za chaguo kwa matumizi ya prophylactic na matibabu ni carbapenems, cephalosporins ya 3 na 4 kizazi pamoja na metronidazole, fluoroquinolones pamoja na metronidazole.

Pamoja na maendeleo ya ugonjwa wa shida ya metabolic, athari za hypermetabolic, lishe kamili ya wazazi imewekwa (suluhisho la sukari, asidi ya amino). Wakati wa kurejesha kazi ya njia ya utumbo kwa wagonjwa walio na ugonjwa wa necrosis ya kongosho, inashauriwa kuagiza lishe ya ndani (mchanganyiko wa virutubisho), ambao hufanywa kwa njia ya projential iliyosanikishwa mashinani na treitz ligament endoscopically, au wakati wa upasuaji.

Dalili za upasuaji

Dalili kabisa ya upasuaji ni aina zilizoambukizwa za necrosis ya kongosho (necrosis ya kawaida ya kongosho iliyoambukizwa, ngozi ya kongosho, malezi ya maji yaliyoambukizwa, phlegmon ya necrotic ya kuambukiza, peritonitis ya purisi, pseudocyst iliyoambukizwa. Katika awamu ya septic ya ugonjwa, uchaguzi wa njia ya uingiliaji wa upasuaji imedhamiriwa na fomu ya kliniki na ya pathomorphological ya necrosis ya kongosho na ukali wa hali ya mgonjwa. Pamoja na asili ya aseptic ya necrosis ya kongosho, matumizi ya uingiliaji wa laparotomic hauonyeshwa kwa sababu ya hatari kubwa ya kuambukizwa kwa idadi kubwa ya necrotic na maendeleo ya kutokwa na damu kwa ndani, uharibifu wa iatrojeni kwa njia ya utumbo.

Aina dhaifu za necrosis ya kongosho -Udhibitisho wa matumizi ya kimsingi teknolojia ya uvamizi wa matibabu ya upasuaji: Uondoaji wa laparoscopic na mifereji ya uso wa tumbo mbele ya enzymatic peritonitis na / au kuchomwa kwa njia ya pembeni (mifereji ya maji) wakati wa malezi ya fomu ya maji ya papo hapo katika nafasi ya kurudi nyuma. Upimaji kwa ufikiaji wa laparotomic, uliofanywa kwa mgonjwa aliye na ugonjwa wa ngozi ya ngozi ya kongosho, daima itakuwa hatua muhimu na inahusu "shughuli za kukata tamaa".

Upasuaji wa Laparotomic uliofanywa wakati wa awamu ya aseptic ya kongosho ya uharibifu inapaswa kuhalalishwa kabisa.
Dalili kwa inaweza kuwa:

uhifadhi au ukuaji wa dysfunctions nyingi dhidi ya historia ya huduma ya kina inayoendelea na utumiaji wa uingiliaji mdogo wa upasuaji,
vidonda vingi vya kueneza kuenea,
kutokuwa na uwezo wa kuwatenga asili ya kuambukizwa ya mchakato wa necrotic au ugonjwa mwingine wa upasuaji unaohitaji upasuaji wa dharura.

Uingiliaji wa kuingiliaji wa kunyoosha-uondoaji wa arafua

Uingiliaji wa uondoaji wa kuchomwa kwa maji chini ya udhibiti wa ultrasound kutatua kazi za uchunguzi na matibabu. Utambuzi kazi ni kupata nyenzo za masomo ya bakteria, cytological na biochemical, ambayo inaruhusu utofautishaji mzuri wa tabia ya aseptic au iliyoambukizwa ya necrosis ya kongosho. Matibabu kazi ni kuhamisha yaliyomo kwenye malezi ya ugonjwa na ukarabati wake ikiwa utagundua dalili za maambukizo.

Dalili za uingiliaji wa kuchomwa kwa kuchomwa kwa maji chini ya udhibiti wa ultrasound kwa necrosis ya kongosho ni uwepo wa muundo wa maji ya wingi kwenye tumbo la tumbo na nafasi ya kurudi nyuma.

Ili kufanya operesheni ya kufyatua chini ya udhibiti wa ultrasound, hali zifuatazo ni muhimu: taswira nzuri ya uso, uwepo wa trajectory salama kwa mifereji ya maji, na uwezekano wa upasuaji katika kesi ya shida. Chaguo la njia ya kufanya uingiliaji wa kuchomwa kwa njia ya kugandamiza kwa mkusanyiko wa maji ya kongosho imedhamiriwa, kwa upande mmoja, na njia salama ya kuchomeka, na kwa upande mwingine, kwa ukubwa, sura na maumbile ya yaliyomo. Hali kuu ya uingiliaji wa kutosha wa percutaneous inachukuliwa kuwa uwepo wa "dirisha la echo" - ufikiaji salama wa acoustic kwa kitu. Upendeleo hupewa kwa trajectory kupita kupitia omentum ndogo, utumbo na tumbo, nje ya kuta za viungo na mishipa ya mishipa, ambayo inategemea topografia na ujanibishaji wa kidonda.

Masharti ya kuingilia kati kwa uingiliaji wa kuchimba visima:

kutokuwepo kwa sehemu ya kioevu ya tovuti ya uharibifu,
uwepo kwenye njia ya kuchomwa kwa viungo vya njia ya utumbo, mfumo wa mkojo, muundo wa mishipa,
usumbufu mkubwa wa mfumo wa damu wa damu.

Sababu kuu ya mifereji isiyofaa ya percutaneous ya purulent-necrotic foci na necrosis ya kongosho ni upunguzaji wa kiwango kikubwa dhidi ya historia ya utumiaji wa mifumo ya mifereji ndogo, ambayo inahitaji ufungaji wa machafu ya ziada au uingizwaji wa bomba kubwa la kipenyo. Katika hali kama hii, kwanza kabisa, mtu anapaswa kuongozwa na matokeo ya CT, ambayo inaruhusu tathmini ya kusudi la uwiano wa tishu na mambo ya maji ya uharibifu wa nyuma, pamoja na ukali wa hali ya mgonjwa na ukali wa mmenyuko wa mfumo wa uchochezi. Kwa kukosekana kwa dysfunctions nyingi ya chombo kwa mgonjwa aliye na ugonjwa wa necrosis ya kongosho, uboreshaji wa hali ya mgonjwa, hali ya dalili za kliniki na maabara ya mmenyuko wa uchochezi ndani ya siku 3 baada ya usafi wa mazingira wa tovuti ya uharibifu dhidi ya msingi wa necrosis ndogo ya kongosho, kuamua kusanikisha mifereji kadhaa katika vifaru vilivyoonekana vizuri na vidonda vilivyo na echogenesis iliyopunguzwa. Katika kipindi cha baada ya kazi, inahitajika kuhakikisha mtiririko wa (uharibifu) au maeneo ya uharibifu na suluhisho za antiseptic.

Kukosekana kwa ufanisi wa mifereji ya maji ya kongosho, iliyofanywa chini ya udhibiti wa ultrasound kwa mgonjwa aliye na ugonjwa wa necrosis ya kongosho, inaonyeshwa na safu ya athari ya mfumo wa uchochezi iliyotamkwa, inayoendelea au inayoendelea kutofaulu kwa viungo vingi, uwepo wa hyperechoic, echo-inhomogeneous inclusions katika tovuti ya uharibifu.

Katika hali ya kuenea kwa necrosis ya kongosho iliyoenea, wakati kulingana na matokeo ya ultrasound na CT iligundulika kuwa sehemu ya necrotic ya kidonda inashinda sana juu ya kitu chake cha maji (au mwisho huo haupo katika hatua fulani ya mifereji ya maji ya bomba), na ugumu wa hali ya mgonjwa hauingii, matumizi ya pembeni. Njia za mifereji ya maji haiwezekani.

Uingiliaji mdogo wa upasuaji unaovamia una faida dhahiri katika malezi ya fomu ndogo za maji ya volumetric kwa nyakati tofauti baada ya operesheni ya laparotomic, haswa baada ya taratibu za kurudiwa nyuma mara kwa mara. Uingiliaji wa mifereji ya maji ya percutaneous hauwezi kutumiwa kama njia kuu ya matibabu kwa aina hizo za necrosis ya kongosho wakati wa kudorora kwa muda mrefu na kwa kina kudhaniwa. Katika hali kama hizi, ili kufikia athari ya matibabu, mtu anapaswa kutegemea mkono wa laparotomy.