Ketoacidosis na ketoacidotic coma

UTAFITI, ETHOLOGIA NA PATHOGENESIS

Utengano wa papo hapo wa wanga, mafuta, kimetaboliki ya protini, na usawa wa maji-umeme na usawa wa asidi, na hyperglycemia, hyperketonemia, ketonuria na metabolic acidosis inayotokana na upungufu wa insulini wa ghafla na muhimu. Kipengele cha tabia ni uwepo wa miili ya ketone katika seramu ya damu na mkojo. Inaweza kutokea wakati wa kila aina ya ugonjwa wa kisukari, mara nyingi huwa ni udhihirisho wa kwanza wa ugonjwa wa sukari 1. Kwa sababu ya upungufu wa insulini, kuna malezi mengi ya sukari kwenye ini kama matokeo ya gluconeogeneis, na kuongezeka kwa lipolysis na malezi ya miili ya ketone. Matokeo ya hii ni: hyperglycemia, kupoteza sukari kwenye mkojo, diresis ya osmotic, upungufu wa maji mwilini, usumbufu wa elektroni (haswa hyperkalemia na upungufu wa potasiamu ya potasiamu) na acidosis ya metabolic. Sababu za kuchochea: kukomesha tiba ya insulini (k.k. sababu ya ugonjwa wa njia ya utumbo, mgonjwa huepuka kula) au utumiaji mbaya wa insulini, maambukizo (bakteria, virusi, kuvu), magonjwa ya moyo na mishipa ya papo hapo (infarction ya myocardial, kiharusi), kuchelewesha utambuzi wa sukari aina 1 kisukari, kongosho, unywaji pombe, ujauzito, hali zote ambazo husababisha kuongezeka kwa ghafla kwa mahitaji ya insulini. ngazi ya juu

1. Dalili zinazohusika: kiu nyingi, mdomo kavu, polyuria, udhaifu, uchovu na usingizi, ufahamu ulioharibika hadi kufahamu, kizunguzungu na maumivu ya kichwa, kichefuchefu na kutapika, maumivu ya tumbo, maumivu ya kifua. ngazi ya juu

2. Dalili za lengo: hypotension, tachycardia, imeharakishwa na kina, kisha kupumua kwa kina, ishara za upungufu wa damu (kupoteza uzito, kupungua kwa ngozi ya ngozi), kupunguka kwa tendon, harufu ya asetoni kutoka kinywani, uwekundu wa uso, kupungua kwa macho ya uso, kuongezeka kwa mvutano wa ukuta wa tumbo (kama na peritonitis)

Utambuzi umeanzishwa kulingana na matokeo ya vipimo vya maabara → meza. 13.3-1. Katika wagonjwa waliotibiwa na inhibitor ya SGLT-2, glycemia inaweza kuwa ya chini.

Diabetes Ketoacidotic Coma (DKA)

DKA ni shida kubwa sana ya ugonjwa wa kisukari, inayoonyeshwa na asidi ya metabolic (pH chini ya 7.35 au mkusanyiko wa bicarbonate chini ya 15 mmol / L), ongezeko la tofauti ya anioniki, hyperglycemia juu ya 14 mmol / L, ketonemia. Mara nyingi hua na ugonjwa wa kisukari cha aina 1. Akaunti ya DKA ya kesi 5 hadi 20 kwa wagonjwa 1000 kwa mwaka (2/100). Vifo katika kesi hii ni 5-15%, kwa wagonjwa wazee zaidi ya miaka 60 - 20%. Zaidi ya 16% ya wagonjwa walio na ugonjwa wa kisukari 1 hufa kutokana na kofi ya ketoacidotic. Sababu ya maendeleo ya DKA ni upungufu kamili wa insulin au kutamka kwa sababu ya ukosefu wa kutosha wa tiba ya insulini au hitaji la insulini.

Sababu za kutoa: kipimo cha kutosha cha insulini au kuruka sindano ya insulini (au kuchukua vidonge vya mawakala wa hypoglycemic), uondoaji usioidhinishwa wa tiba ya hypoglycemic, ukiukaji wa mbinu ya usimamizi wa insulini, kuongezewa magonjwa mengine (maambukizo, kiwewe, upasuaji, ujauzito, infarction ya myocardial, kiharusi, mafadhaiko, nk) , shida za lishe (wanga nyingi), shughuli za mwili na ugonjwa wa juu wa glycemia, unywaji pombe, kujidhibiti kutosha kwa kimetaboliki, kuchukua dawa kadhaa dawa nnyh (corticosteroids, calcitonin, saluretics, acetazolamide, β-blockers, diltiazem, isoniazidi, phenytoin et al.).

Mara nyingi, etiolojia ya DKA bado haijulikani. Ikumbukwe kwamba katika karibu 25% ya visa, DKA hufanyika kwa wagonjwa walio na ugonjwa mpya wa kisukari mellitus.

Kuna hatua tatu za ugonjwa wa kiswidi ketoacidosis: ketoacidosis wastani, usahihi, au ketoacidosis iliyooza.

Shida za kicheacidotic coma ni pamoja na ugonjwa wa kina wa mshipa, ugonjwa wa mapafu, ugonjwa wa kuhara wa arterial (infarction ya myocardial, infarction ya ubongo, necrosis), pneumonia, ugonjwa wa edema ya kizazi, edema ya mapafu, maambukizo, nadra ya GLC na colitis ya ischemic. Kushindwa kwa kupumua kwa nguvu, oliguria na kushindwa kwa figo hubainika. Shida za matibabu ni ugonjwa wa ugonjwa wa ubongo na mapafu, hypoglycemia, hypokalemia, hyponatremia, hypophosphatemia.

Vigezo vya utambuzi wa DKA

Hulka ya DKA ni ukuaji wa taratibu, kawaida kwa zaidi ya siku kadhaa.
Dalili za ketoacidosis (harufu ya acetone katika kupumua kwa kupumua, kupumua kwa Kussmaul, kichefuchefu, kutapika, ugonjwa wa maumivu ya tumbo, maumivu ya tumbo).
Uwepo wa dalili za upungufu wa maji mwilini (kupungua kwa tishu turgor, sauti ya mpira wa macho, sauti ya misuli, mwili wa tendon, joto la mwili na shinikizo la damu).

Wakati wa kugundua DKA katika hatua ya prehospital, ni muhimu kujua ikiwa mgonjwa anaugua ugonjwa wa kisukari, ikiwa kuna historia ya DKA, ikiwa mgonjwa anapokea matibabu ya hypoglycemic, na ikiwa ni hivyo, ni nini ilikuwa mara ya mwisho kuchukua dawa, wakati wa chakula cha mwisho, au mazoezi ya mwili kupita kiasi iligunduliwa au ulaji wa pombe, ambayo magonjwa ya hivi karibuni yalitangulia kufariki, walikuwa polyuria, polydipsia na udhaifu.

Tiba ya DKA katika hatua ya prehospital (tazama meza 1) inahitaji uangalifu maalum ili kuepuka makosa.

Makosa yanayowezekana katika matibabu na utambuzi katika hatua ya prehospital

Tiba ya insulini ya hospitalini bila udhibiti wa glycemic.
Msisitizo katika matibabu ni juu ya tiba ya insulini kubwa kwa kukosekana kwa maji mwilini yenye ufanisi.
Ulaji wa kutosha wa maji.
Kuanzishwa kwa suluhisho la hypotonic, haswa mwanzoni mwa matibabu.
Matumizi ya diuresis ya kulazimishwa badala ya maji mwilini. Matumizi ya diuretiki pamoja na kuanzishwa kwa maji yatapunguza tu marejesho ya usawa wa maji, na kwa hypa ya hyperosmolar, miadi ya diuretics imekinzana kabisa.
Kuanza tiba na bicarbonate ya sodiamu inaweza kuwa mbaya. Imethibitishwa kuwa tiba ya kutosha ya insulini katika hali nyingi husaidia kuondoa acidosis. Marekebisho ya asidiosis na bicarbonate ya sodiamu inahusishwa na hatari kubwa sana ya shida. Kuanzishwa kwa alkali huongeza hypokalemia, kuvuruga kujitenga kwa oxyhemoglobin, kaboni dioksidi inayoundwa wakati wa utawala wa bicarbonate ya sodiamu, inakuza acidosis ya ndani (ingawa damu pH inaweza kuongezeka katika kesi hii), asidiosis ya paradiki pia inazingatiwa katika maji mwilini, ambayo inaweza kuchangia edema ya ubongo. rebound alkali. Utawala wa haraka wa bicarbonate ya sodiamu (ndege) inaweza kusababisha kifo kama matokeo ya maendeleo ya muda mfupi ya hypokalemia.
Kuanzishwa kwa suluhisho la bicarbonate ya sodiamu bila potasi ya ziada ya kuagiza.
Kuondolewa au kutokuwa kwa utawala wa insulini kwa wagonjwa wenye DKA kwa mgonjwa ambaye haweza kula.
Utawala wa ndege ya ndani ya insulini. Dakika 15 tu za kwanza, mkusanyiko wake katika damu huhifadhiwa kwa kiwango cha kutosha, kwa hivyo njia hii ya utawala haifai.
Mara tatu hadi nne utawala wa insulin-kaimu insulin (ICD) mara kwa mara. ICD inafaa kwa masaa 4-5, haswa katika hali ya ketoacidosis, kwa hivyo inapaswa kuamuru angalau mara tano hadi sita kwa siku bila mapumziko ya usiku.
Matumizi ya dawa za huruma kupambana na kuanguka, ambayo, kwanza, ni dawa za contrainsulin, na, pili, kwa wagonjwa wa kisukari, athari yao ya kuchochea kwenye secretion ya glucagon ina nguvu zaidi kuliko kwa watu wenye afya.
Utambuzi sahihi wa DKA. Katika DKA, kinachojulikana kama "diabetesic pseudoperitonitis" hupatikana mara nyingi, ambayo huiga dalili za "tumbo kali" - mvutano na uchungu wa ukuta wa tumbo, kupungua au kutoweka kwa manung'uniko ya peristaltic, wakati mwingine kuongezeka kwa serum amylase. Ugunduzi wa wakati huo huo wa leukocytosis unaweza kusababisha kosa katika utambuzi, kama matokeo ambayo mgonjwa anaingia kwenye idara ya kuambukiza ("maambukizi ya matumbo") au idara ya upasuaji ("tumbo la tumbo"). Katika visa vyote vya "tumbo kali" au dalili za dyspeptic kwa mgonjwa aliye na ugonjwa wa kisukari, uamuzi wa ugonjwa wa glycemia na ketotonuria ni muhimu.
Kipimo ambacho hakijafanywa ya ugonjwa wa glycemia kwa mgonjwa yeyote ambaye yuko katika hali ya kutojua, ambayo mara nyingi hujumuisha utambuzi wa makosa - "ajali ya ugonjwa", "fahamu ya etiolojia isiyo wazi", wakati mgonjwa ana malipo ya kisayansi ya ugonjwa wa sukari.

Hyperosmolar kukosa ketoacidotic coma

Hypa isiyo ya ketoacidotic coma inaonyeshwa na upungufu wa maji mwilini, hyperglycemia muhimu (mara nyingi huwa juu ya 33 mmol / L), hyperosmolarity (zaidi ya 340 mOsm / L), hypernatremia juu ya mmol / L 500, na kutokuwepo kwa ketoacidosis (upeo wa ketonuria (+)). Mara nyingi hua katika wagonjwa wazee na ugonjwa wa kisukari cha aina ya 2. Ni kawaida mara 10 kuliko DKA. Ni sifa ya kiwango cha juu cha vifo (15-60%). Sababu za ukuzaji wa hyperosmolar coma ni upungufu wa insulini na sababu zinazosababisha kutokea kwa maji mwilini.

Sababu za kupeana: kipimo cha kutosha cha insulini au kuruka sindano ya insulini (au kuchukua vidonge vya mawakala wa hypoglycemic), uondoaji usioidhinishwa wa tiba ya hypoglycemic, ukiukaji wa mbinu ya kusimamia insulini, kuongezwa kwa magonjwa mengine (maambukizo, kongosho la papo hapo, kiwewe, upasuaji, ujauzito, udanganyifu wa myocardial, kiharusi, dhiki na shinikizo nk), shida za lishe (wanga nyingi), kuchukua dawa fulani (diuretics, corticosteroids, beta-blockers, nk), baridi, kutokuwa na uwezo wa kumaliza kiu kuchoma, kutapika au kuhara, hemodialysis au dialysis ya peritoneal.

Ikumbukwe kwamba theluthi moja ya wagonjwa walio na ugonjwa wa hyperosmolar hawana utambuzi wa awali wa ugonjwa wa sukari.

Picha ya kliniki

Kiu kali, polyuria, upungufu wa maji mwilini, hypotension ya arterial, tachycardia, kushonwa kulenga au kwa jumla hukua kwa siku kadhaa au wiki. Ikiwa na DKA, shida ya mfumo mkuu wa neva na mfumo wa neva wa pembeni unaendelea kama kufifia polepole kwa ufahamu na kizuizi cha Reflex ya tendon, basi coma hyperosmolar inaambatana na shida ya akili na neva. Kwa kuongeza hali ya soporotic, ambayo pia huzingatiwa mara nyingi na ugonjwa wa hyperosmolar, shida za akili mara nyingi huendelea kama delirium, psychosis ya hallucinatory ya papo hapo, na dalili ya ugonjwa wa paka. Shida ya neva huonyeshwa na dalili za neva za neva (aphasia, hemiparesis, tetraparesis, usumbufu wa hisia za polymorphic, reflexes ya pathological, nk).

Hypoglycemic coma

Ukoma wa Hypoglycemic hukua kwa sababu ya kupungua kwa kasi kwa sukari ya damu (chini ya 3-3.5 mmol / l) na nakisi ya nishati iliyotamkwa ndani ya ubongo.

Sababu za kutoa: overdose ya insulini na TSS, kuruka au ulaji wa kutosha wa chakula, kuongezeka kwa shughuli za mwili, ulaji wa pombe kupita kiasi, kuchukua dawa (β-blockers, salicylates, sulfonamides, nk).

Inawezekana makosa ya utambuzi na matibabu

Jaribio la kuanzisha bidhaa zenye vyenye wanga (sukari, nk) ndani ya cavity ya mdomo ya mgonjwa asiyejua. Hii mara nyingi husababisha kutamani na kupandisha moyo.
Maombi ya kuzuia hypoglycemia ya bidhaa zisizofaa kwa hili (mkate, chokoleti, nk). Bidhaa hizi hazina athari ya kutosha ya kuongeza sukari au kuongeza viwango vya sukari ya damu, lakini polepole sana.
Utambuzi sahihi wa hypoglycemia. Dalili zingine za hypoglycemia zinaweza kuzingatiwa vibaya kama kifafa cha kifafa, kiharusi, "shida ya mimea", nk Katika mgonjwa anayepokea matibabu ya hypoglycemic, kwa tuhuma inayofaa ya hypoglycemia, inapaswa kusimamishwa mara moja, hata kabla ya kupokea majibu ya maabara.
Baada ya kumwondoa mgonjwa kutoka kwa hali ya hypoglycemia kali, hatari ya kurudi tena mara kwa mara haizingatiwi.

Katika wagonjwa walio katika hali ya asili isiyojulikana, daima inahitajika kudhani uwepo wa glycemia. Ikiwa inajulikana kuwa mgonjwa ana ugonjwa wa kisukari na wakati huo huo ni ngumu kutofautisha jenasi ya hypo- au hyperglycemic ya coma, utawala wa glucose wa kizazi kwa kipimo cha 20- 40-60 ml ya suluhisho la 40% inashauriwa kwa utambuzi tofauti na utunzaji wa dharura kwa hypoglycemic. koma. Katika kesi ya hypoglycemia, hii inapunguza sana dalili za dalili na, kwa hivyo, itaruhusu kutofautisha hali hizi mbili. Na coma ya hyperglycemic, kiwango kama hicho cha sukari kitaathiri hali ya mgonjwa.

Katika visa vyote ambapo kipimo cha sukari haiwezekani mara moja, sukari iliyojaa sana inapaswa kusimamiwa kwa nguvu. Ikiwa hypoglycemia haijasimamishwa katika dharura, inaweza kuwa mbaya.

Thiamine 100 mg iv, sukari 40% 60 ml na naloxone 0.4-22 mg iv huchukuliwa kuwa dawa za msingi kwa wagonjwa waliokufa, kwa kukosekana kwa uwezekano wa kufafanua utambuzi na kulazwa haraka. Ufanisi na usalama wa mchanganyiko huu umethibitishwa mara kwa mara katika mazoezi.

Kh. M. Torshkhoeva, Mgombea wa Sayansi ya Tiba
A. L. Vertkin, Daktari wa Sayansi ya Tiba, Profesa
V.V. Gorodetsky, mgombea wa sayansi ya matibabu, profesa mshirika
Ambulensi ya NNGO, MSMSU