Huduma ya dharura ya ketoacidotic coma kutokana na ugonjwa wa sukari
| Ugonjwa wa kisayansi ketoacidosis | |
|---|---|
 Muundo wa kemikali wa miili mitatu ya ketone: acetone, acetoacetic, na asidi ya beta-hydroxybutyric. | |
| ICD-10 | E 10.1 10.1, E 11.1 11.1, E 12.1 12.1, E 13.1 13.1, E 14.1 14.1 |
| ICD-9 | 250.1 250.1 |
| Magonjwa | 29670 |
| eMedicine | med / 102 |
Ugonjwa wa kisayansi ketoacidosis (ketoacidosis) Je! Ni tofauti ya metabolic acidosis inayohusishwa na ukiukaji wa kimetaboliki ya wanga kutoka kwa upungufu wa insulini: mkusanyiko mkubwa wa sukari na miili ya ketoni katika damu (kwa kiwango kikubwa maadili ya kisaikolojia) huundwa kama matokeo ya kimetaboliki ya asidi ya mafuta (lipolysis) na uharibifu wa asidi ya amino. Ikiwa ukiukaji wa kimetaboliki ya wanga haitoi kwa wakati, ugonjwa wa ketoacidotic coma unakua.
Ketoacidosis isiyo ya kisukari (syndrome ya acetonemic kwa watoto, dalili ya kutapika kwa cyclic acetonemic, kutapika kwa acetonemic) - seti ya dalili zinazosababishwa na kuongezeka kwa mkusanyiko wa miili ya ketone katika plasma ya damu - hali ya kiinolojia ambayo hutokea sana katika utoto, ilidhihirishwa na sehemu za kurudia za kutapika, vipindi vya kubadilishana vya ustawi kamili. Inakua kama matokeo ya makosa katika lishe (kusukuma kwa muda mrefu kwa njaa au matumizi mabaya ya mafuta), na pia dhidi ya hali ya magonjwa ya kuambukiza, ya kuambukiza, ya endocrine na uharibifu wa mfumo mkuu wa neva. Msingi (idiopathic) hutofautishwa - hufanyika katika 4 ... 6% ya watoto wa miaka 1 hadi 12 ... miaka 13 na sekondari (kwa sababu ya magonjwa) syndrome ya acetonemic.
Kawaida, katika mwili wa binadamu, kwa sababu ya kimetaboliki kuu, miili ya ketone huundwa kila wakati na kutumiwa na tishu (misuli, figo):
Kama matokeo ya usawa wa nguvu, mkusanyiko wao katika plasma ya damu kawaida huwa duni.
Etiolojia
Ugonjwa wa ketoacidosis wa kisukari ni kwanza kati ya shida za magonjwa ya endocrine, vifo hufikia 6 ... 10%. Katika watoto walio na ugonjwa wa kisukari unaotegemea insulini, hii ndio sababu ya kawaida ya kifo. Kesi zote za hali hii zinaweza kugawanywa katika vikundi viwili:
- ugonjwa wa kisukari - hali inayoonyeshwa na kuongezeka kwa kiwango cha miili ya ketoni katika damu na tishu bila athari ya kutamkwa ya sumu na tukio la upungufu wa maji mwilini,
- ugonjwa wa kishujaa ketoacidosis - katika hali ambapo upungufu wa insulini haujalipwa kwa wakati na utawala wa nje au sababu zinazochangia kuongezeka kwa lipolysis na ketogenesis haziondolewa, mchakato wa kiolojia unaendelea na husababisha maendeleo ya ketoacidosis ya kliniki.
Kwa hivyo, tofauti za pathopholojia za hali hizi hupunguzwa kwa ukali wa shida ya metabolic.
Etiology edit |
Ketoacidotic coma ya ugonjwa wa sukari
Shida ya papo hapo ya ugonjwa wa sukari ni ketoacidotic coma. Kulingana na makadirio kadhaa, 1-6% ya wagonjwa wa kishujaa wanakabiliwa na shida hii. Hatua ya awali, ketoacidosis, inaonyeshwa na mabadiliko ya biochemical katika mwili. Ikiwa hali hii haijasimamishwa kwa wakati, coma inakua: mabadiliko makubwa katika michakato ya metabolic hutokea, kupoteza fahamu, kazi za mfumo wa neva, pamoja na ile ya kati, zinavurugika. Mgonjwa anahitaji huduma ya dharura na uwasilishaji haraka katika kituo cha matibabu. Utabiri wa ugonjwa hutegemea hatua ya kupooza, wakati uliotumiwa bila fahamu, na uwezo wa fidia wa mwili.
Kulingana na takwimu, 80-90% ya wagonjwa waliolazwa hospitalini katika hali ya ketoacidotic coma wanaweza kuokolewa.
Ketoacidotic coma - ni nini?
Aina hii ya kupooza inahusu shida za ugonjwa wa sukari. Huu ndio shida zinazoanza kwa sababu ya hyperglycemia - sukari kubwa ya damu. Aina hii ya kufyeka ni shida inayokua kwa haraka katika aina zote za kimetaboliki, kuhama kwa usawa wa maji na umeme kwenye mwili, na ukiukaji wa usawa wa asidi-damu. Tofauti kuu kati ya ketoacidotic na aina zingine za coma ni uwepo wa miili ya ketone katika damu na mkojo.
Shambulio nyingi kwa sababu ya upungufu wa insulini:
- kabisa, ikiwa homoni ya mgonjwa mwenyewe haijatengenezwa, na tiba ya uingizwaji haifanywa,
- jamaa wakati insulini iko, lakini kwa sababu ya kupinga insulini haijulikani na seli.
Kawaida coma inaendelea harakakwa siku chache. Mara nyingi, ni yeye ndiye ishara ya kwanza ya ugonjwa wa kisukari 1. Kwa fomu ya ugonjwa wa kujitegemea ya insulini, shida zinaweza kujilimbikiza polepole, kwa miezi. Hii kawaida hufanyika wakati mgonjwa hajali tahadhari kwa matibabu na anakoma kupima glycemia mara kwa mara.
Pathogenesis na sababu
Utaratibu wa kuongezea wa coma ni msingi wa hali ya paradiso - tishu za mwili hufa na njaa kwa nguvu, wakati kuna kiwango cha juu cha sukari kwenye damu, chanzo kikuu cha nishati.
Kwa sababu ya sukari iliyoongezeka, osmolarity ya damu huongezeka, ambayo ni idadi jumla ya chembe zote zilizyeyushwa ndani yake. Wakati kiwango chake kinazidi mosm / kg 400, figo huanza kujiondoa sukari iliyozidi, ikichuja na kuiondoa kutoka kwa mwili. Kiasi cha mkojo huongezeka sana, kiasi cha maji ya ndani na ya nje hupunguzwa kwa sababu ya kupita kwake ndani ya vyombo. Upungufu wa maji huanza. Mwili wetu humenyuka kwa njia iliyo sawa: inazuia utando wa mkojo ili kuhifadhi giligili iliyobaki. Kiasi cha damu hupungua, mnato wake unaongezeka, na huanza mapazia ya damu.
Kwa upande mwingine, seli zilizo na njaa huzidisha hali hiyo. Ili kulipia ukosefu wa nguvu, ini hutupa glycogen ndani ya damu tamu iliyo tayari. Baada ya kupungua kwa akiba yake, oxidation ya mafuta huanza. Inatokea na malezi ya ketones: acetoacetate, asetoni na beta-hydroxybutyrate. Kawaida, ketoni hutumiwa kwenye misuli na hutiwa ndani ya mkojo, lakini ikiwa kuna nyingi sana, insulini haitoshi, na mkojo huacha kutokana na upungufu wa maji mwilini, huanza kujilimbikiza kwenye mwili.
Jeraha ya mkusanyiko ulioongezeka wa miili ya ketone (ketoacidosis):
- Ketoni zina athari ya sumu, kwa hivyo mgonjwa huanza kutapika, maumivu ya tumbo, ishara za athari kwenye mfumo mkuu wa neva: kwanza, msisimko, na kisha unyogovu wa fahamu.
- Ni asidi dhaifu, kwa hivyo, mkusanyiko wa ketoni katika damu husababisha kuzidi kwa ioni za hidrojeni ndani yake na ukosefu wa bicarbonate ya sodiamu. Kama matokeo, pH ya damu hupungua kutoka 7.4 hadi 7-7.2. Acidosis huanza, imejaa kizuizi cha mifumo ya moyo, neva na utumbo.
Kwa hivyo, upungufu wa insulini katika ugonjwa wa sukari husababisha hyperosmolarity, mabadiliko katika usawa wa asidi-msingi, upungufu wa maji mwilini, na sumu ya mwili. Ugumu wa shida hizi husababisha ukuaji wa fahamu.
Sababu zinazowezekana za kukomesha:
- mwanzo wa ugonjwa wa kisukari 1,
- kujidhibiti kawaida kwa sukari katika aina yoyote ya ugonjwa wa sukari.
- Tiba isiyofaa ya insulini: makosa katika hesabu ya kipimo, sindano za kuruka, kalamu zisizo na kazi au kumaliza muda wake, kutolewa kwa insulini.
- ziada ya wanga na GI ya juu - jifunze meza maalum.
- Upungufu wa insulini kwa sababu ya kuongezeka kwa asili ya homoni za antagonist, ambayo inawezekana na majeraha makubwa, magonjwa ya papo hapo, mafadhaiko, magonjwa ya endocrine,
- matibabu ya muda mrefu na steroids au antipsychotic.
Ishara za kicheacidotic coma
Ketoacidosis huanza na kuharibika kwa ugonjwa wa kisukari - kuongezeka kwa sukari ya damu. Dalili za kwanza zinahusishwa na hyperglycemia: kiu na kuongezeka kwa kiasi cha mkojo.
Kichefuchefu na uchovu zinaonyesha kuongezeka kwa mkusanyiko wa ketone. Ketoacidosis inaweza kutambuliwa kwa wakati huu kwa kutumia viboko vya mtihani. Wakati kiwango cha acetone kinaongezeka, maumivu ya tumbo huanza, mara nyingi na dalili ya Shchetkin-Blumberg: hisia hiyo inazidi wakati daktari anasisitiza tumbo na ghafla kuondoa mkono wake. Ikiwa hakuna habari juu ya ugonjwa wa sukari kwa mgonjwa, na viwango vya ketones na glucose hazijapimwa, maumivu kama hayo yanaweza kukosewa kwa ugonjwa wa appendicitis, peritonitis, na michakato mingine ya uchochezi katika peritoneum.
Ishara nyingine ya ketoacidosis ni kuwasha kwa kituo cha kupumua na, matokeo yake, kuonekana kwa kupumua kwa Kussmaul. Kwanza, mgonjwa huvuta hewa mara nyingi na juu, kisha kupumua huwa nadra na kelele, na harufu ya asetoni. Kabla ya uvumbuzi wa maandalizi ya insulini, ilikuwa ni dalili hii ambayo ilionyesha kuwa coma ya ketoacidotic huanza na karibu na kifo.
Ishara za upungufu wa maji mwilini ni ngozi kavu na utando wa mucous, ukosefu wa mshono na machozi. Turgor ya ngozi pia hupungua, ikiwa utaiweka ndani ya mafuta, itapona polepole kuliko kawaida. Kwa sababu ya upotezaji wa maji kwa kilo kadhaa, uzani wa mwili wa kisukari hupungua.
Kwa sababu ya kupungua kwa kiasi cha damu, kuanguka kwa orthostatic kunaweza kuzingatiwa: mgonjwa hushuka shinikizo wakati wa mabadiliko makali katika msimamo wa mwili, kwa hivyo huwa mweusi machoni, kizunguzungu. Wakati mwili unabadilika kwa msimamo mpya, shinikizo linabadilika.
Ishara za maabara za kukosa fahamu zinazoanza:
| Ishara | Thamani | |
| Hyperglycemia, mmol / L | > 18, kawaida karibu 30 | |
| Kupungua kwa pH ya damu | 6,8-7,3 | |
| Kupunguza damu ya bicarbonate, meq / l | 300, 3 | |
Dalili za Coma - kushuka kwa joto, uchovu wa misuli, ukandamizaji wa Reflex, kutojali, usingizi. Ugonjwa wa kisukari hupoteza fahamu, mwanzoni inaweza kupona kwa muda mfupi, lakini kadiri ukoma unavyozidi kuongezeka, huacha kujibu kila kukasirisha.
Utambuzi wa shida
Ili kugundua ketoacidosis na kicheko kinachokaribia kwa wakati, mgonjwa mwenye ugonjwa wa sukari anahitaji kupima sukari ya damu katika hali yoyote ya mashaka:
- na kichefuchefu
- na maumivu ya tumbo ya ukali wowote na ujanibishaji,
- na harufu ya asetoni kutoka kwa ngozi, wakati wa kupumua,
- ikiwa kiu na udhaifu huzingatiwa wakati huo huo,
- ikiwa kuna upungufu wa pumzi,
- na magonjwa ya papo hapo na kuzidisha sugu.
Ikiwa hyperglycemia imegunduliwa hapo juu 13, wagonjwa kwenye insulini wanapaswa kufanya sindano ya kurekebisha dawa, pamoja na ugonjwa wa kisukari cha aina ya 2, kuwatenga wanga na kuchukua mawakala wa hypoglycemic. Katika visa vyote, unahitaji kuangalia sukari ya damu kila saa, na kwa ukuaji zaidi, tafuta msaada wa haraka wa matibabu.
Utambuzi ndani ya kuta za hospitali kawaida sio ngumu ikiwa daktari anajua kwamba mgonjwa ana ugonjwa wa sukari. Ili kufanya utambuzi wa "ketoacidotic coma", inatosha kutengeneza biochemistry ya damu na urinalysis. Vigezo kuu ni hyperglycemia, sukari na ketoni kwenye mkojo.
Ikiwa fahamu husababishwa na mwanzo wa ugonjwa wa sukari, mtihani wa ketoacidosis umewekwa wakati mgonjwa ana dalili za upungufu wa maji, kupumua kwa tabia, kupoteza uzito.
Ketoacidotic coma imegawanywa katika hatua kulingana na dalili zifuatazo.
| Dalili | Hatua ya Coma | ||||
| ketoacidosis | usahihi | koma | |||
| Hali ya membrane ya mucous | Kavu | Kavu, hudhurungi | Kavu, na miamba, vidonda kwenye midomo | ||
| Ufahamu | Hakuna mabadiliko | Usovu au uchovu | Sopor | ||
| Mkojo | Kiwango cha juu cha uwazi | Kidogo au hapana | |||
| Kutuliza | Mara chache, kichefuchefu iko. | Mara kwa mara, nafaka za kahawia | |||
| Pumzi | Hakuna mabadiliko | Kina, kelele, maumivu yanaweza kuwa yapo | |||
| Hesabu za damu, mmol / l | sukari | 13-20 | 21-40 | ||
| ketoni | 1,7-5,2 | 5,3-17 | |||
| bicarbonates | 22-16 | 15-10 | ≤ 9 | ||
| pH | ≥ 7,3 | 7,2-7,1 | Kwa rubles 147 tu!
Ili kurejesha usawa wa maji, mgonjwa hupimwa na matone huwekwa na kloridi ya sodiamu: 10 ml kwa kilo ya uzito, na upungufu wa maji mwilini - 20 ml, na mshtuko wa hypovolemic - 30 ml. Ikiwa baada ya hii mapigo yanabaki dhaifu, matibabu hurudiwa. Wakati mkojo unaonekana, kipimo hupunguzwa. Mgonjwa wa ugonjwa wa sukari anaweza kusimamiwa kwa ndani kwa siku. si zaidi ya 8 l ya kioevu. Tiba ya insuliniTiba kubwa ya sukari ya insulini (> 30) imeanza wakati huo huo kama matibabu ya maji mwilini. Ikiwa upungufu wa maji ni muhimu, na sukari haizidi 25, insulini imeanza kushughulikiwa marehemu kuzuia hypoglycemia kutokana na dilution ya damu wakati huo huo na uhamishaji wa sukari ndani ya seli.
Insulini hutumiwa mfupi tu. Kwa utangulizi wake, infusomat hutumiwa - kifaa ambacho hutoa mtiririko sahihi wa dawa kila wakati ndani ya mshipa. Kazi katika siku ya kwanza ya matibabu ni kupunguza sukari hadi 13 mmol / l, lakini sio haraka kuliko 5 mmol / l kwa saa. Dozi huchaguliwa mmoja mmoja kulingana na kiwango cha sukari katika mgonjwa na uwepo wa upinzani wa insulini, kawaida karibu vitengo 6 kwa saa. Ikiwa mgonjwa hajapata tena fahamu kwa muda mrefu, insulini huingizwa na sukari ili kutengeneza upungufu wa nishati. Mara tu mgonjwa wa kisukari anaanza kula peke yake, utawala wa ndani wa homoni umefutwa na kuhamishiwa sindano ndogo. Ikiwa coma ya ketoacidotic itatokea katika ugonjwa wa kisukari usiotegemea insulini, baada ya ukarabati mgonjwa hatalazimika kubadili insulini, atabaki na matibabu ya zamani - lishe maalum na dawa za kupunguza sukari. Kuzuia QCMgonjwa wa kishujaa mwenyewe ndiye anayeweza kuzuia kukosa fahamu. Hali kuu ni fidia ya kawaida ya ugonjwa huo. Karibu kiwango cha sukari kwa lengo, uwezekano mdogo wa shida za papo hapo. Ikiwa sukari ya sukari mara nyingi huzidi 10, au hata 15 mmol / l, kupotoka kutoka kwa kozi ya kawaida ya maisha kunaweza kusababisha kufariki: ugonjwa, shida ya lishe, msisimko mkubwa. Usijaribu kukabiliana na fahamu ambayo huanza peke yako ikiwa unajisikia usingizi au uchovu sana. Ufahamu katika hali hii unaweza kuisha katika suala la dakika. Ikiwa una sukari nyingi na unajisikia vibaya, pigia ambulensi, pigia majirani yako, fungua mlango wa mbele ili madaktari waweze kuingia haraka ndani ya ghorofa ikiwa huwezi kutoka kitandani. Jijulishe na aina zote za coms za kisukari, na wacha jamaa zako wasome juu yao. Chapisha sheria za msaada wa kwanza, uwaweke mahali maarufu. Katika pasipoti yako, mkoba au skrini ya simu, weka habari kuhusu aina yako ya ugonjwa wa sukari, matibabu yaliyowekwa na magonjwa mengine. Waarifu wenzako na marafiki kuwa una ugonjwa wa sukari, niambie ni dalili gani unahitaji kuita gari la wagonjwa. Utabiri wa fahamu kwa kiasi kikubwa inategemea hatua sahihi za wengine na madaktari wa dharura. Shida inayowezekanaShida hatari zaidi ya komeacidotic coma ni edema ya ubongo. Huanza katika masaa 6-48. Ikiwa mgonjwa hajui wakati huu, uvimbe ni ngumu sana kutambua. Inaweza kushukuwa na kutokuwepo kwa mienendo mizuri, iliyothibitishwa na ultrasound au CT ya ubongo. Edema huanza mara nyingi wakati matibabu ya coma ya ketoacidotic ya kina inafanywa na ukiukwaji: sukari hupungua haraka kuliko upungufu wa maji inarejeshwa, na ketoni huondolewa. Ikiwa ketoacidosis kali na kiwango cha sukari chini ya 8 mmol / l inaendelea, hatari ya edema ya ubongo ni kubwa sana. Matokeo ya edema ni kuongezeka mara mbili kwa hatari ya kifo kutokana na kufyeka, shida kubwa za neva, hadi na pamoja na kukosekana kwa mwili. Kupooza iwezekanavyo, kupoteza hotuba, ugonjwa wa akili. Shida za kukosa fahamu pia ni pamoja na ugonjwa wa kupindukia kwa nguvu, moyo na figo, ugonjwa wa mapafu, mapafu wakati wa kukosa fahamu. Hakikisha kujifunza! Je! Unafikiri utawala wa maisha yote wa vidonge na insulini ndiyo njia pekee ya kuweka sukari chini ya udhibiti? Sio kweli! Unaweza kujithibitisha mwenyewe kwa kuanza kuitumia. soma zaidi >> Huduma ya dharura
Ikiwa ni lazima, wanapaswa kuelewa kile kinachohitajika kutoka kwao. Algorithm ya kuanza kwa koraacidotic coma ni kama ifuatavyo.
Wakati ambulensi itakapofika, madaktari watalazimika kutekeleza shughuli zifuatazo:
Baada ya hayo, mgonjwa hulazwa hospitalini mara moja na kupelekwa hospitalini. Kwa kawaida, wagonjwa kama hao hutumwa kwa kitengo cha huduma kubwa. Njia zote muhimu za matibabu hufanywa huko. Vipengele vya matibabuMatibabu ya wagonjwa walio na dalili za kukomeshwa kwa ketoacidotic au kwa fomu yake kali huhitaji kulazwa hospitalini haraka. Watu kama hao hutumwa kwa kitengo cha utunzaji mkubwa, ambapo wako chini ya usimamizi wa mara kwa mara wa waganga wanaohudhuria. Baada ya hayo, utambuzi tofauti hufanywa. Ili kutofautisha babu kutoka kwa koga, kilo 10-20 za insulini hutolewa kwa mgonjwa. Hatua zingine za matibabu zinaamriwa tu baada ya utambuzi sahihi umeanzishwa. Matibabu ya ugonjwa wa kisukari yanahitaji kujaza tena insulini. Hii itasaidia kurekebisha viwango vya sukari ya damu, ambayo husababisha uboreshaji wa jumla katika ustawi. Baada ya hayo, mgonjwa hupewa suluhisho la sodiamu ambayo husaidia kujiondoa kutoka kwa maji mwilini.
Baada ya hayo, mtaalamu huangalia kiwango cha sukari ya damu kila saa, baada ya hapo huteua miadi inayofaa. Kwa uboreshaji katika hali hiyo, kipimo cha insulini kinapungua polepole. Ili kuondoa udhihirisho wa upungufu wa maji mwilini kwa ujumla, ukiwa na ugonjwa wa kisukari, kiwango kikubwa cha maji huingizwa ndani ya mshipa ndani ya mshipa. Hapo awali, suluhisho la kloridi ya sodiamu hutumiwa kwa kusudi hili. Ni lazima ikumbukwe kwamba, kulingana na muda wa tiba, kiwango cha utawala wa dawa hutofautiana. Wakati ufahamu wa mgonjwa unarudi kawaida, tiba ya infusion inacha. Makosa ya matibabu
Ufuatiliaji wa mgonjwaWakati mgonjwa yuko kwenye ketoacidotic coma, wanakaguliwa kila wakati. Daktari anahitaji kujua jinsi mwili wake unavyofanya kazi ili kusahihisha regimen ya matibabu. Udhibiti unafanywa kama ifuatavyo:
Udhibiti mzito kama huu juu ya mgonjwa huelezewa na ukweli kwamba mgonjwa anaweza kuwa na shida wakati wowote. Matokeo yasiyofaa sana ya ketoacidotic coma inayoongeza matibabu yake inaweza kuitwa:
Shida zinazowezekanaKetoacidotic coma ni matokeo mabaya ya ugonjwa wa sukari. Katika kesi ya matibabu sahihi au isiyo ya kweli, mgonjwa anaweza kupata shida kubwa. Hatari kubwa ni edema ya ubongo. Hali kama hii katika idadi kubwa ya kesi huisha kwa kifo. Inawezekana kutambua muonekano unaowezekana wa ujinga katika ubongo kwa kutokuwepo kwa mabadiliko mazuri kwa mgonjwa, licha ya hatua zote za matibabu zinazofanywa. Katika kesi hii, daktari hugundua uboreshaji muhimu katika kimetaboliki ya wanga na mafuta.
Ili kudhibitisha utambuzi huu, mtaalamu humtuma mgonjwa kwa hesabu iliyokadiriwa na tasnifu ya ultrasound. EEC na REC pia hufanywa ili kutathmini michakato inayotokea kwenye ubongo. Kwa msaada wao, unaweza kutambua wakati wowote shida na kuagiza matibabu sahihi.
| ||
Ugonjwa wa kisukari ni ugonjwa mbaya ambao watu wote wa ukoo na watu wa mgonjwa wanapaswa kufahamu.
Baada ya daktari kudhibitisha ugonjwa wa ketoacidotic, anaagiza sindano za insulini kwa mgonjwa. Wanaingizwa jet au intramuscularly kwa kiwango cha vitengo 10-20 kwa saa.
Matibabu ya ketoacidotic coma inahitaji sifa za juu kutoka kwa daktari anayehudhuria. Hali kama hiyo na tiba iliyochaguliwa vibaya inaweza kusababisha sio tu kwa athari mbaya, lakini hata kwa kifo. Uchunguzi umeonyesha kuwa makosa yafuatayo mara nyingi hukutana katika matibabu:
Edema ya mapafu inaweza kutambuliwa na athari iliyopunguzwa ya wanafunzi ili kuangaza au hata kwa kutokuwepo kwake, edema ya ujasiri wa macho au ophthalmoplegia.
